什么是高血压？怎样分级和危险分层？如何治疗预防和生活干预

前文知识点 我们在前面学习什么是动脉粥样硬化的文中讲过，高血压是造成动脉动化的重要原因之一，本文就来详细探讨高血压诊断与治疗相关知识。
什么是高血压？

高血压（hypertension）是指血液在血管中流动时对血管壁造成的压力值持续高于正常的现象。高血压可伴有心、脑、肾等器官功能或器质性的损害。

最新版的《中国高血压防治指南》中，高血压定义为在未使用降压药物的情况下，有3次诊室血压值均高于正常，即诊室收缩压（俗称高压）≥140mmHg和（或）舒张压（俗称低压）≥90mmHg，而且这3次血压测量不在同一天内。

诊室血压是个近年出现的新名词，是指由医护人员在标准条件下按统一规范进行测量获得的血压值。
高血压临床分类

临床上高血压可分为两类：

1、原发性高血压

是一种以血压升高为主要临床表现而病因尚未明确的独立疾病，占所有高血压患者的90%以上。

2、继发性高血压

又称为症状性高血压，在这类疾病中病因明确，高血压仅是该种疾病的临床表现之一，血压可暂时性或持久性升高。

高血压并不只是在老年人群中有，按患病群体不同，可分为儿童与青少年高血压、妊娠高血压、中青年高血压和老年高血压。

高血压病因

（一）原发性高血压病因

高血压发病原因不明确，更多谈及其危险因素，包括遗传因素、年龄以及不良生活方式等多方面，其中70%-80%的高血压发生与不健康的生活方式有关。随着高血压危险因素聚集，高血压患病风险就会增大。

1、遗传因素

大约60%的高血压患者有家族史。目前认为是多基因遗传所致，30%～50%的高血压患者有遗传背景。

2、精神和环境因素

长期的精神紧张、激动、焦虑，受噪声或不良视觉刺激等因素也会引起高血压的发生。

3、年龄因素

发病率有随着年龄增长而增高的趋势，40岁以上者发病率高。

4、生活习惯因素

膳食结构不合理，如过多的钠盐、低钾饮食、大量饮酒、摄入过多的饱和脂肪酸均可使血压升高。吸烟可加速动脉粥样硬化的过程，为高血压的危险因素。

5、药物的影响

避孕药、激素、消炎止痛药等均可影响血压。

6、其他疾病的影响

肥胖、糖尿病、睡眠呼吸暂停低通气综合征、甲状腺疾病、肾动脉狭窄、肾脏实质损害、肾上腺占位性病变、嗜铬细胞瘤、其他神经内分泌肿瘤等。

（二）继发性高血压病因

对于中重度年轻高血压患者若其药物联合治疗效果差时应考虑是否为继发性高血压，是否存在以下疾病而导致的血压升高。

1、肾脏疾病：如肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎等；

2、内分泌疾病：如绝经期综合征、嗜铬细胞瘤等；

3、心血管病变：如主动脉瓣关闭不全、主动脉缩窄等；

4、颅脑病变：如脑肿瘤、脑外伤等；

5、睡眠呼吸暂停综合征；

6、其他原因有：妊娠高血压综合征、红细胞增多症、药物等。

高血压的诱发因素

高血压是一种“生活方式疾病”，很多日常行为习惯是高血压发生的危险因素。

1、高钠低钾饮食

高钠低钾膳食是我国人群重要的高血压发病危险因素。世界卫生组织（WHO）推荐普通人每天钠盐摄入量为5克，而我国居民平均每天钠盐摄入量为8~15克；世界卫生组织推荐每人每天钾的摄入量为3.51克，而我国人群每天钾的摄入量只有1.89克。

2、超重和肥胖

超重和肥胖是高血压患病的重要危险因素，尤其是中心型肥胖。超重和肥胖人群的高血压发病风险是体重正常人群的1.16~1.28倍。

3、过量饮酒

高血压的患病率随饮酒量增加而增加，高血压患者中约 5%-10%是由过量饮酒引起的。过量饮酒包括危险饮酒（单次饮酒量：男性41-60 g，女性21-40 g）和有害饮酒（单次饮酒量：男性60 g以上，女性40 g以上）。

4、长期精神紧张

人在紧张、愤怒、惊恐、压抑、焦虑、烦躁等状态下，体内交感神经兴奋，从而升高血压。研究显示，精神紧张者发生高血压的风险是正常人群的1.5倍左右。

5、体力活动不足

我国城市居民（尤其是中青年）普遍缺乏体力活动，体力活动不足是高血压的危险因素。

6、其他因素

其他危险因素还包括年龄、高血压家族史、合并糖尿病、血脂异常等。近年来，大气污染也备受关注，有研究显示大气中的一些污染物与高血压发病可能相关。

高血压临床表现

原发性高血压的症状因人而异。早期可能无症状或症状不明显，常见的是头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等。仅仅会在劳累、精神紧张、情绪波动后发生血压升高，并在休息后恢复正常。随着病程延长，血压明显的持续升高，逐渐会出现各种症状。此时被称为缓进型高血压病。缓进型高血压病常见的临床症状有头痛、头晕、注意力不集中、记忆力减退、肢体麻木、夜尿增多、心悸、胸闷、乏力等。高血压的症状与血压水平有一定关联，多数症状在紧张或劳累后可加重，清晨活动后血压可迅速升高，出现清晨高血压，导致心脑血管事件多发生在清晨。

当血压突然升高到一定程度时甚至会出现剧烈头痛、呕吐、心悸、眩晕等症状，严重时会发生神志不清、抽搐，这就属于急进型高血压和高血压危重症，多会在短期内发生严重的心、脑、肾等器官的损害和病变，如中风、心梗、肾衰等。症状与血压升高的水平并无一致的关系。

继发性高血压的临床表现主要是有关原发病的症状和体征，高血压仅是其症状之一。继发性高血压患者的血压升高可具有其自身特点，如主动脉缩窄所致的高血压可仅限于上肢；嗜铬细胞瘤引起的血压增高呈阵发性。

（一）典型症状

高血压的典型症状包括：头痛、疲倦或不安、心律失常、心悸耳鸣等。

若已达高血压危象（≥180/120 mmHg），患者可发生卒中、视物模糊、意识丧失、失忆、心肌梗死、肾功能损害、主动脉夹层、心绞痛、肺水肿以及子痫。

不同亚型的高血压有其特殊症状：

1、妊娠期高血压由妊娠诱发，主要症状为蛋白尿、水肿，严重者可发生抽搐、昏迷甚至死亡。

2、婴幼儿高血压可表现为烦躁、过于兴奋、夜间尖声哭叫、生长发育迟缓等。

3、更年期高血压，可表现为腰膝酸软、四肢浮肿等症状。

4、特殊诱因导致的高血压会有其特殊的症状，如颈性高血压表现为肩颈部疼痛、上肢麻木不适；肾性高血压可出现腰背或肋腹部疼痛。

（二）伴随症状

当合并其他症状时，高血压的临床表现更为复杂。常见的高血压合并疾病有很多，会有相关的症状表现。

1、伴左室肥厚；

2、伴冠心病/心肌梗死；

3、伴心力衰竭；

4、合并糖尿病；

5、合并高脂血症；

6、合并肾脏病变；

7、伴痛风或高尿酸血症；

8、伴哮喘/慢性支气管炎/肺水肿；

9、伴消化性溃疡；

10、其他可能相关的伴发症状包括眼底出血、面部潮红、晕眩。

10、伴脑血管病，包括脑出血、短暂性脑缺血发作。

（三）高血压的并发症

高血压患者的血压如果长期得不到控制，可引发多种其他并发症：

1、主动脉夹层，常常表现为突发严重胸痛；

2、眼部血管异常，逐渐出现视物模糊；

3、记忆理解力下降；

4、痴呆。

高血压检查

1、体格检查

（1）正确测量血压。由于血压有波动性，且情绪激动、体力活动时会引起一时性的血压升高，因此应至少2次在非同日静息状态下测得血压升高时方可诊断高血压，而血压值应以连续测量3次的平均值计。仔细的体格检查有助于发现继发性高血压线索和靶器官损害情况

（2）测量体重指数（BMI）、腰围及臀围。

（3）检查四肢动脉搏动和神经系统体征，听诊颈动脉、胸主动脉、腹部动脉和股动脉有无杂音。

（4）观察有无库欣病面容、神经纤维瘤性皮肤斑、甲状腺功能亢进性突眼征或下肢水肿。

（5）全面的心肺检查。

（6）全面详细了解患者病史。

2、实验室检查

可帮助判断高血压的病因及靶器官功能状态。常规检查项目有血常规、尿常规（包括蛋白、糖和尿沉渣镜检）、肾功能、血糖、血脂、血钾、超声心动图、心电图、胸部X线、眼底、动态血压监测等。

可根据需要和条件进一步检查眼底以及颈动脉超声等。24小时动态血压监测有助于判断血压升高的严重程度，了解血压昼夜节律，监测清晨血压，指导降压治疗以及评价降压药物疗效。
高血压诊断标准和危险分层

根据患者的病史、体格检查和实验室检查结果，可确诊高血压。诊断内容应包括：确定血压水平及高血压分级；无合并其他心血管疾病危险因素；判断高血压的原因，明确有无继发性高血压；评估心、脑、肾等靶器官情况；判断患者出现心血管事件的危险程度。

1、高血压诊断标准

按照《中国高血压治疗指南》的建议，高血压诊断标准如下表

如患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时，则以较高的分级标准为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。

2、高血压患者心血管危险分层标准：

高血压鉴别诊断

初诊高血压应鉴别继发性高血压。常见有肾脏病、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤引起的高血压等，大多数继发性高血压可通过原发病的治疗或手术得到改善。
高血压治疗

高血压治疗的根本目标是降低发生心脑肾及血管并发症和死亡的总危险。降压治疗的获益主要来自血压降低本身。对普通高血压患者，建议在改善生活方式的基础上，根据高血压患者的总体风险水平决定是否给予降压药物以及药物治疗方案。

对妊娠高血压患者，治疗的主要目的是保障母婴安全和妊娠分娩的顺利进行，减少并发症，降低病死率。对轻度高血压患者应强调非药物治疗，并积极监测血压、定期复查尿常规等相关检查。

（一）急性期治疗

这里的高血压急性期与其他疾病有所不同，特指在某些诱因作用下出现了高血压危象（≥180/120 mmHg），需要立刻及时降血压并有控制地让血压水平“缓慢”下降。高血压危象的治疗非常复杂，要考虑全身多重因素，患者及患者家属此时应了解其治疗原则，配合临床治疗。

目前关于以多快的速度使升高的血压下降尚无定论，现有的《中国高血压防治指南》多建议除急性脑卒中、肺水肿或主动脉夹层之外，第１小时平均动脉压下降≤25%，随后的2-6小时内，在严密监测血压的情况下，逐渐将血压下降至160/110 mmHg，24-48小时逐渐降至正常。同时应注意治疗过度可导致组织低灌注，从而导致额外的缺血性损伤。

高血压危象治疗一般考虑持续稳定剂量药物的静脉滴注或泵入，常用的药物有硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平或拉贝洛尔。

（二）一般治疗

对大多数高血压患者而言，应根据病情，在4周内或12周内将血压逐渐降至目标水平。在改善生活方式的基础上，血压仍超过140/90 mmHg 和（或）目标水平的患者应给予药物治疗。

改善生活方式包括：

1、减轻并控制体重。

2、减少钠盐摄入。

3、补充钙和钾盐。

4、减少脂肪摄入。

5、适当增加运动。

6、戒烟、限制饮酒。

7、减轻精神压力，保持心理平衡。

（三）药物治疗

1、基本原则。药物治疗的基本原则包括以下几方面：

（1）起始治疗选用较小有效剂量，根据需要逐渐加至足量，常用的五大类降压药均可作为初始治疗用药；

（2）优先使用长效降压药物，力求有效控制24小时血压；

（3）单药治疗不达标的患者应进行联合药物治疗，可选自由联合或给予单片复方制剂；

（4）根据患者个体情况，选择适合病情的降压药物；

（5）降压药需终生服用，应考虑成本效益比。

2、常用降压药物。

常用降压药物包括钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、利尿剂和β受体阻滞剂等五类。指南推荐，这五类药均可作为初始治疗用药，医生会根据特殊人群的类型、合并症选择针对性的药物，进行个体化治疗。优先使用长效降压药物，以有效控制 24 小时血压，预防心脑血管并发症发生。

（1）钙拮抗剂（CCB）

可单用，也可与其他 4 类药联合应用，尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病患者。

常见不良反应包括心跳加快、面部潮红、脚踝部水肿、牙龈增生等。二氢吡啶类 CCB 没有绝对禁忌证，但心动过速与心力衰竭患者应慎用。

（2）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）

降压作用明确，对糖、脂代谢无不良影响，限盐或加用利尿剂可增加 ACEI 的降压效应，尤其适用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后心功能不全、心房颤动预防、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。

最常见不良反应为干咳，多见于用药初期，症状较轻者可坚持服药，不能耐受者可改用 ARB。其他不良反应有低血压、皮疹，偶见血管神经性水肿及味觉障碍。长期应用有可能导致血钾升高，应定期监测血钾和血肌酐水平。禁忌证为双侧肾动脉狭窄、高钾血症及妊娠女性。

（3）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）

可降低有心血管病史（冠心病、脑卒中、外周动脉病）的患者心血管并发症的发生率和高血压患者心血管事件风险，降低糖尿病或肾病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。ARB 尤其适用于伴左心室肥厚、心力衰竭、糖尿病肾病、冠心病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者以及不能耐受ACEI的患者，并可预防心房颤动。

不良反应少见，偶有腹泻，长期应用可升高血钾，应注意监测血钾及肌酐水平变化。双侧肾动脉狭窄、妊娠女性、高钾血症者禁用。

（4）利尿剂

尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压或伴心力衰竭患者，也是难治性高血压的基础药物之一。

不良反应与剂量密切相关，故通常应采用小剂量。噻嗪类利尿剂可引起低血钾，长期应用者应定期监测血钾，并适量补钾，痛风者禁用；高尿酸血症以及明显肾功能不全者慎用。

（5）β受体阻滞剂

尤其适用于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者。常见的不良反应有疲乏、肢体冷感、激动不安、胃肠不适等，还可能影响糖脂代谢。中重度房室传导阻滞、哮喘患者禁用；慢性阻塞型肺病、运动员、周围血管病或糖耐量异常者慎用。

糖脂代谢异常时一般不首选β受体阻滞剂，必要时也可慎重选用高选择性β受体阻滞剂。长期应用者突然停药可发生反跳现象，即原有的症状加重或出现新的表现，较常见有血压反跳性升高，伴头痛、焦虑等，称之为撤药综合征。

3、药物治疗方案

大多数无并发症或合并症患者可以单独或者联合使用噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂等。治疗应从小剂量开始，逐步递增剂量。临床实际使用时，患者心血管危险因素状况、靶器官损害、并发症、合并症、降压疗效、不良反应等，都会影响降压药的选择。2级高血压患者在开始时就可以采用两种降压药物联合治疗。

特别提示：血压控制标准要个体化。由于病因不同，高血压发病机制不尽相同，临床用药分别对待，选择最合适药物和剂量，以获得最佳疗效。

高血压联合用药治疗方案将在以后专题文章中介绍，敬请关注。

（四）其他治疗

1、调脂治疗

如果高血压伴有血脂异常，应在生活方式改变的基础上，接受积极的降压治疗以及适度降脂治疗。如果尚未合并心脑血管疾病，应当从严格实施生活方式干预6个月开始，之后血脂水平还不达标，则考虑药物降脂治疗。如果已有心脑血管疾病，又发现了高血压，应立即启动他汀类药物治疗，必要时联合降胆固醇药物治疗。

2、抗血小板治疗

如果高血压伴有缺血性心脑血管病，医生一般会推荐进行抗血小板治疗。高血压患者长期应用阿司匹林时需要注意：需在血压控制稳定（＜150/90 mmHg）后开始应用；未达良好控制的高血压患者，阿司匹林可能增加脑出血风险。

3、控制血糖

高血压合并糖尿病时的血糖目标为：糖化血红蛋白（HbA1c）<7%；空腹血糖 4.4-7.0 mmol/L；餐后2小时血糖或高峰值血糖<10.0 mmol/L。

如果是老年糖尿病患者，或者是容易发生低血糖、病程长、合并症或并发症多的患者，血糖控制目标可以适当放宽。

4、治疗心房颤动

易发生房颤的高血压患者（如合并左房增大、左心室肥厚、心功能降低），医生会推荐使用肾素-血管紧张素系统抑制药物（尤其ARB），以减少房颤的发生。当合并有血栓栓塞危险因素的房颤，医生常会按照现行指南进行抗凝治疗。

5、伴多重危险因素的管理

生活方式干预是高血压合并多重危险因素患者心血管疾病预防的基础，当检查提示伴有同型半胱氨酸升高时，应适当补充新鲜蔬菜水果，必要时补充叶酸。

（五）继发性高血压的治疗

主要是针对原发病的治疗，如嗜铬细胞瘤引起的高血压，肿瘤切除后血压可降至正常；肾血管性高血压可通过介入治疗扩张肾动脉。对原发病不能手术根治或术后血压仍高者，除采用其他针对病因的治疗外，还应选用适当的降压药物进行降压治疗。

高血压的预防措施

高血压是一种可防可控的疾病，对血压130～139/85～89mmHg正常高值阶段、超重/肥胖、长期高盐饮食、过量饮酒者应进行重点干预，定期健康体检，积极控制危险因素，保持健康的生活方式。

1、饮食

（1）减少钠盐摄入，每人每日食盐摄入量逐步降至<6 g，日常生活中可以用“控盐小勺”去衡量，需要注意的是，在日常生活中还会摄入其他含钠高的调味品（味精、酱油等）、腌制品、零食等，均需要控制摄入；

（2）增加膳食中的钾摄入，增加富钾食物，如新鲜蔬菜、水果和豆类等；

（3）合理膳食，平衡膳食，饮食中增加水果、蔬菜、低脂奶制品、富含食用纤维的全谷物、植物来源的蛋白质等。

2、生活方式干预

（1）控制体重，使体质指数<24，男性腰围<90 cm，女性腰围<85 cm；

（2）彻底戒烟，避免被动吸烟；

（3）不饮或限制饮酒；

（4）每周保持中等强度运动4-7次，每次持续 30-60 分钟，如果被评估为具有心脑血管高危因素，则运动前需进行专业评估；

（5）减轻精神压力，保持心理平衡。

3、日常监测

（1）家庭血压监测 需要选择合适的血压测量仪器，使用经过国际标准方案认证的上臂式家用自动电子血压计，不推荐腕式血压计、手指血压计、水银柱血压计进行家庭血压监测。

（2）电子血压计使用期间应定期校准，每年至少 1次。对初诊高血压患者或血压不稳定的高血压患者，建议每天早晨和晚上测量血压，每次测 2~3 遍，取平均值；建议连续测量家庭血压 7 天，取后 6 天血压平均值进行治疗评估。

（3）如果血压控制平稳且达标，可每周自测 1~2 天血压，早晚各 1 次；最好在早上起床后，服降压药和早餐前，排尿后，固定时间自测坐位血压。

（4）详细记录每次测量血压的日期、时间以及所有血压读数，而不是只记录平均值。这样可以在复诊时尽可能地向医生提供完整的血压记录。对于精神高度焦虑患者，不建议家庭自测血压。

特殊注意事项

1、坐飞机出行

高血压患者并不是不能坐飞机，而是要更多注意自己的血压状况。当飞机安全飞行的时候可尝试站起来走动，避免过多进食含盐高的小零食、避免饮酒和服用镇静剂。出行时，需随身携带降压药以备不时之需。

2、夫妻生活

高血压患者的血压已高于常人，夫妻性生活过程中血压会进一步增高，因此有必要将性生活控制在生理需要的最低限度，避免过度。若出现胸痛、头痛、头晕、气促等现象，应立即停止。

3、妊娠

患高血压的女性妊娠后，很容易合并严重的妊娠高血压综合征，严重威胁胎儿和母体的健康。建议高血压女性患者在备孕前需经过医生的全面评估，一方面要控制血压水平达标，另一方面要调整为服用安全的药物，在获得医学评估许可后方可开始妊娠，并在妊娠期间非常谨慎，密切监测血压，以保证妊娠成功率。

4、献血

献血时注意血压须低于180/100 mmHg。临床诊断高血压并不代表不符合献血资质，但献血并不能缓解高血压。

总结：高血压严重危害人体健康，可以说是人类健康的“隐形杀手”。但是，高血压也是一种可防可控的疾病，只要我们积极控制危险因素，保持健康的生活方式，就一定能够战胜它的危害。
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